Процедури за одит на Medicare
От октомври 2009 г. до март 2013 г. програмата за възстановяване на средствата от Medicare намери над 4.5 млрд. Долара надплатени суми и $ 333.6 млн. В неплатени суми за доставчиците на здравни услуги. Необичайните модели на фактуриране на болнични и медицински услуги са това, което обикновено предизвиква одит. След това одиторите проверяват платежните записи на доставчика на здравни услуги, за да се уверят, че услугата е била едновременно необходима и правилно кодирана. Кодовете за фактуриране на Medicare описват индивидуалните здравни услуги за целите на фактурирането.
Изпълнители на одит в четири региона
Центровете за Medicare и програмата за одит на Medicaid се администрират от изпълнител на одит за възстановяване във всеки от четирите региона на САЩ. Сърдечно-съдовите процедури съставляват лъвския дял на неправилното кодиране навсякъде, освен в западния район, от 2013 г. Там е мястото на грешките при кодирането, като болничните процедури се таксуват като стационарни, когато са необходими по-малко от 24 часа в болницата. Страшната част от програмата за доставчиците на здравни грижи е, че когато те се поддават, одиторите печелят: одиторите се заплащат на непредвидени обстоятелства.
Търся грешки в медицинското фактуриране
Изпълнителят на одит за възстановяване започва с анализиране на електронни записи на фактуриране на доставчици до три години в миналото. Когато одиторът идентифицира статистически отклонения сред доставчиците или подозрителен модел на фактуриране, като голям брой кодове с най-висока трудност, той уведомява центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) и обяснява защо и как иска да извърши одит, CMS може да изпрати един от собствените си одитори за съдействие. Одитът може да включва просто изпращане на писмо до доставчика с молба за копия от медицинските досиета, за да се подкрепи кодирането на шепа сметки, които изглеждат най-странно. Алтернативно, одиторът може да направи посещение в кратък срок, може би да информира доставчика по факс в деня преди това.
Одиторите оценяват грешките при фактурирането
Доставчикът има 45 дни да получи копия от исканите документи (или искане за удължаване) в ръцете на одитора. Одиторът разполага с 60 дни за преглед на записите. Проблемите попадат в четири категории: недостатъчна документация, липса на документация, медицински излишни обработки и цялостно неправилно кодиране. Възможно е да има стари административни грешки, като двойно фактуриране и плащания, основани на неточни или остарели такси. След това одиторът изпраща на доставчика писмо, в което обобщава своите констатации, а за надценките - искане за възстановяване - възстановяване на надвзети такси на Medicare.
Първо, второ и трето обжалване
Освен просто плащане, доставчикът може да изпрати на одитора изявление за опровержение в рамките на 15 дни от датата на изпращане на писмото за търсене. Доставчикът може също да подаде жалба. Независим изпълнител преразглежда жалбата и отговаря с пълно или частично обръщане или пълно потвърждение на решенията, свързани с писмото за търсене. Одиторът изпраща преработено писмо, ако е необходимо. В рамките на 60 дни от датата на изпращане на писмото, доставчикът може да поиска обжалване от второ ниво, което се обработва много подобно на първото. Обжалване от трето ниво се подава пред съдия по административни въпроси, Съвет по жалбите на Medicare или федерален съд. CMS съобщава, че само 2, 4% от вземанията, събрани през 2010 г., са били отменени при обжалване.